Medijacija kao univerzalni lijek za zdravstvene sporove

Ne postoji plemenitije i humanije zanimanje od zanimanja liječnika. Puno je ljudskih sudbina čiji se životi i zdravlje svakodnevno spašavaju. Rad liječnika i drugog medicinskog osoblja za većinu ljudi nevidljiva je svakodnevnica, sve dok se sami ne nađu u ulozi pacijenta. Ma koliku brigu i pažnju pacijenti bolnicama dobili, pogled na svijet čini se uvijek mnogo ljepši izvan njih.

Već od prvog kontakta pacijenta s liječnikom gradi se odnos posebne vrste. Odnos čovjeka koji traži pomoć i čovjeka koje je pruža. Imaju zajednički cilj – pomoći zdravlju pacijenta. Liječnici zbog takve svoje uloge imaju poseban položaj među građanima i u društvu. Njihova dijela ponekad se rado uspoređuju s djelima Svevišnjeg. Posebna pažnja prema njima i njihovim sjajnim djelima, te sveopće priznanje i zahvalnost, dani su im je u vrijeme Corona krize.

No liječnici su ljudi i kao takvi pogrešivi. Od drugih ih razlikuju posebna znanja i sposobnosti. I njih opterećenost brojnim ljudskim sudbinama i zdravstvenim stanjima ponekad tjera vidjeti slučajeve umjesto pacijenata. Trend depersonalizacije liječničkog zanimanja, slično kao i kod drugih profesija, najsigurniji je put do njihovog otuđenja od pacijenata i uzrok dojma o tome da ponekad nisu dovoljno osjetljivi za probleme pacijenata. Svemu tome najčešće pogoduje nedostatna komunikacija liječnika s pacijentima, njihova velika odgovornost, kao i iznimna opterećenost mogućnošću nastupa pogreške.

Liječničke pogreške i neplanirane komplikacije

Posebnost liječničkog zvanja očituje se u osjetljivosti posljedica njihovih mogućih pogrešaka te drugih neplaniranih ili nepredviđenih komplikacija. Mogućnost nastupanja pogreški u medicinskom svijetu gotovo je jednaka kao i u svim drugim profesionalnim područjima. Velika je razlika u tome što svaka medicinska komplikacija ili pogreška sa sobom nosi povredu najviše ljudske vrijednosti – života i zdravlja pojedinca.

U najvećem broju medicinskih tretmana sve se odvija u najboljem redu. Međutim, ponekad nastupaju neželjeni događaji i njihove posljedice. Istraživanja u Republici Hrvatskoj (dalje: RH) pokazala su da je negdje prije 2010. zabilježeno samo nekoliko sudskih sporova pokrenutih protiv bolnica i liječnika. Situacija se izmijenila negdje nakon tog vremena. Tako se u 2012. u hrvatskim sudovima vodilo čak 632 takva postupka. U isto vrijeme pred Hrvatskom liječničkom komorom bili su pokrenuti disciplinski postupci protiv 34 liječnika.

Još ranije, u 2009., zabilježeno je da je u RH bilo oko 740.000 hospitalizacija. Od tog broja kod oko 10% pacijenata dogodi se neželjeni događaj. Tvrdi se da se 30% njih moglo spriječiti. Jednako tako tvrdi se godišnje očekuje oko 20.000 neželjenih pojava i od toga jedna trećina ili njih oko 7.000, donosi sa sobom izravnu posljedicu. Ako se tome dodaju izvanbolnički slučajevi, pretpostavlja se da godišnje ima oko 14.000 pacijenata koji trpe ozbiljne posljedice ili da ima 38 štetnih događaja na dan. Ove brojke koje nisu posebnost hrvatskog zdravstvenog sustava, upućuju na potrebu poduzimanja mjera radi bolje zaštite i pacijenata i liječnika.

Postoje trenuci u kojima se i pored dužne pažnje događa nešto neželjeno i neplanirano. Dogodit će se ponovno ma koliko se svi trudili da se ne dogodi. Svi povremeno moramo donijeti teške odluke i unaprijed možemo reći da sve one neće biti ni ispravne ni najbolje moguće. Greške su sastavni dio svakog posla, pa tako i dio učenja i napretka.

Ranije spomenute brojke jasno potvrđuju da liječnici svakodnevno neusporedivo više pomažu, nego što griješe. Problem je u tome što su njihove greške za ljude teške. Odatle i povećano zanimanje za njih.

Mnogi problemi uočeni u radu svih profesija nedovoljno brzo se otklanjaju zbog nespremnosti većine njihovih predstavnika na nužne i pravovremene promjene te na prilagodbe potrebama novog vremena. Jednako je i s liječničkom profesijom.

I liječnička profesija priklonila se vladajućoj kulturi nepriznavanja vlastitih pogrešaka, odgovornosti, opravdavanju i okrivljavanju drugih. Rezultat je moćni svijet tišine kojim su do nedavno bili snažno opasani zidovi svih bolnica i drugih medicinskih ustanova, te liječničke profesije u cjelini. To je svojevrsni paradoks. S jedne strane, medicinski svijet maksimalno razvija otvorenost, toplinu i transparentnost u radu s pacijentima i provodi ih. S druge strane, vlada pristup prekida komunikacije s pacijentima ili njihovim obiteljima te svjesno ili nesvjesno zataškavanje onoga što se dogodilo, kad je riječ o neplaniranim komplikacijama u liječenju ili o liječničkoj pogrešci. Na taj način sve ono pozitivno što sa sobom nosi liječnička profesija, može biti zatamnjeno i dovedeno u pitanje. Istraživanja o tome u zapadnom svijetu potvrdila su da se radi o sasvim bespotrebnoj i pogrešnoj praksi.

Moderna vremena i moderni ljudi postavljaju sasvim nove zahtjeve i pred medicinsku profesiju. U današnje vrijeme velike informiranosti i brzog protoka informacija, gotovo da više ne postoji ni jedno znanje koje nije dostupno svima. Danas mnogi ljudi znaju daleko više o bolestima i njihovom liječenju nego ikada ranije. Zato nositelji svih profesija sve više gube apsolutni monopol na svoja posebna znanja koja ih povezuju u svojevrsnu kastu. Takva znanja pacijenata laika, ma koliko bila površna, više ne može zanemariti ni jedan liječnik. Pacijenti svakog dana sve više znaju i razumiju što je za njih najbolje. Odatle i njihova potreba i nužnost da ih se maksimalno uključe u odlučivanje o njima samima. Svako suprotno postupanje rađa nezadovoljstvo pacijenata, nepovjerenje, sumnju, osjećaj nebrige, bezosjećajnosti i nepoštovanja.

Kvaliteta odnosa liječnik-pacijent

Istraživanja u SAD-u pokazala su da 37% pacijenata smatra da im liječnici uskraćuju dužnu pažnju, a nešto manje od polovice njih, smatra da im liječnici ne kažu sve što je potrebno da znaju o njihovoj bolesti. Liječnici s jedne strane, drže da je njihova stručnost najvažnije mjerilo njihove vrijednosti. Pacijenti s druge strane najvišu vrijednost nalaze u kvaliteti odnosa liječnik-pacijent.

Gotovo da ne postoji osjetljiviji i ranjiviji trenutak za svakog čovjeka od njegovog obraćanja liječniku povodom zdravstvenog problema. U tom trenutku pacijenti poklanjaju maksimalno povjerenje liječnicima i polažu u njih svaku moguću nadu u spas i izlječenje. Zato u tako osjetljivom trenutku traže svu pažnju i ljudskost koju od liječnika mogu dobiti. Odnos s pacijentom zahtijeva od liječnika ljudske kvalitete koje treba posjedovati mimo vlastite stručnosti. Riječ je o sposobnosti otvorene komunikacije s pacijentima te vještini aktivnog slušanja njihove strane priče o njihovom problemu. Riječ je o empatiji i razumijevanju pacijenta, obraćanju pažnje na njegovu neverbalnu komunikaciju i osjećaje. Pacijent se želi pred liječnikom osjećati sigurno kako bi mu slobodno i otvoreno prenio sve što je potrebno za što točniju dijagnozu. Liječnik treba iskazati puni interes za svakog pacijenta i njegov problem. Bez toga liječnik ne može donijeti pouzdanu dijagnozu ma koliko medicinskih nalaza imao pred sobom.

Istraživanja u SAD-u pokazala su da liječnik prekida pacijenta u njegovoj priči u prosjeku već nakon 18 sekundi. To prekidanje često prati ispisivanje nalaza i recepta uz glasnu šutnju i bezvoljnost. Premda pacijenti iz razumljivih razloga svoje nezadovoljstvo takvim postupanjem ne iskazuju neposredno, oni iz ordinacija izlaze duboko nezadovoljni tretmanom osobe kojoj su apriori poklonili puno povjerenje.

Svaki liječnik može sebi postaviti svojevrsno testno pitanje: “Jesam li ja liječnik u čije ruke bi se prepustio da sam pacijent?“ Ako je odgovor potvrdan, to je najbolji mogući signal za svakog liječnika.

Gdje se obično u pristupu griješi?

Probleme sustava u kojem radimo, doista ne možemo na pravi način upoznati sve dok ne postanemo njegovi korisnici. Tako i liječnici postaju svjedoci stvarnih problema u bolničkom ili zdravstvenom sustavu tek kada se u njega uključe kao pacijenti. A taj dan prije ili kasnije dođe.

Pravo je vrijeme za potpunu otvorenost liječnika prema pacijentima ne samo u vrijeme prije i tijekom njihovog dijagnosticiranja i liječenja, već i u vrijeme kada tijekom njihovog liječenja na štetu pacijenta nastupe neželjene komplikacije. Istraživanja potvrđuju da je to mnogo osjetljiviji i teži moment za pacijenta i/ili za njegovu obitelj, od momenta kada se pacijent sa sviješću o vlastitom zdravstvenom problemu na samom početku s povjerenjem i s nadom obratio liječniku za pomoć. Kada se već zna da je tome tako, postavlja se pitanje zbog čega bolnice i liječnici ponekad prestaju voditi punu brigu o pacijentima koji su pretrpjeli ozbiljne posljedice zbog nastupanja neplanirane komplikacije ili liječničke pogreške? Zašto u tom trenutku često s njima prekidaju komunikaciju?

Što u takvoj situaciji oštećeni pacijent i/ili njegova obitelj žele?

• žele saznati što se dogodilo
• zašto i kako se to dogodilo
• kakve su stvarne posljedice za njega
• žele empatiju i razumijevanje
• osjetiti iskreno žaljenje
• dobiti iskrenu ispriku kada je potrebno
• žele popravljanje štete dodatnim tretmanom i sl.
• naknadu štete
• žele znati što će liječnik i bolnica učiniti da se to više ne ponovi.

Zašto se traženjima oštećenog pacijenata i/ili njegove obitelji ponekad ne želi udovoljiti?

Više je razloga za takvo ponašanje bolnice i liječnika. Prvi su osobne prirode. Javlja se osjećaj srama i krivnje. I pored toga što ih oni tjeraju da se osjećaju loše, najveći broj liječnika prirodno ne želi priznati pogrešku ili svoj doprinos u njenom nastanku. Tim osjećajima pridružuje se strah od gubitka poštovanja i reputacije. Takvi osjećaji pojačani su s sjedne strane, zbog nepripremljenosti i neobučenosti liječnika o tome kako se nositi s takvim događajem i s osobama koje su njime oštećeni, a s druge strane, priznanje greške može narušiti mit liječničke profesije o nepogrešivosti.

Postoje i institucionalne zapreke za ovakvo postupanje liječnika. Tu je na prvom mjestu sveprisutna društvena kultura neprihvaćanja krivnje. Zatim tu su osobe stručnjaci za upravljanje rizikom i administrativno osoblje bolnice koje svjesno ili nesvjesno pokušavaju zataškati što se dogodilo vjerujući da je baš to najbolji pristup. Svemu tome pridružuje se pritisak kolega na šutnju i zapravo pritisak cijele profesije. I na kraju, tu je snažni utjecaj mnogih pravnih profesionalaca koji još uvijek prečesto zastupaju zastarjele strategije rješavanja medicinskih sporova, njihovim apsolutnim prikrivanjem, vjerujući da je to najbolji put za upravljanje rizicima te za uspjeh u eventualnom sudskom postupku.

Svemu tome pridodaje se i mit da izraz žaljenja bolnice i liječnika povodom nemilog događaja, automatski znači priznanje krivnje. U tu svrhu je u vrijeme kada je pisan prva verzija ovog članka (2012.) već je u 34 države SAD-a usvojen zakon prema kojemu se iskazano žaljenje liječnika i/ili bolnice za nemili događaj, ne smatra priznanjem odgovornosti ili krivnje za taj događaj te da se takvim ne može tretirati ni u sudskom postupku. Žaljenje i isprika su osnovni preduvjet za obnavljanje povjerenja oštećenih pacijenata prema liječniku i bolnici te važan preduvjet za nastavak života s posljedicom.

Nadalje, još uvijek vlada i mit o tome da otkrivanje podataka vezanih za nastupanje nemilog događaja uvećava izloženost i bolnice i liječnika sudskoj tužbi i višoj naknadi za štetu. Riječ je o pogrešnom pristupu. To je čin koji oštećene vrijeđa dvostruko, i zato ih izuzetno motivira na jedinu preostalu mogućnost – podnošenje sudske tužbe ne bi li bolnicu i liječnika prisilili na otkrivanje traženih informacija.

I konačno, na temelju svega navedenog i bolnicama i liječnicima još uvijek se često preporučuje ne pregovarati i ne sklapati nagodbe s pacijentima i/ili njihovim obiteljima u ovim sporovima. Pregovori u ili izvan medijacije i nagodba, znače nešto neusporedivo više, bolje i drugačije od samog priznanja odgovornosti za događaj. Postupak nagađanja daje i bolnici i liječniku te oštećenima, priliku komunicirati, slušati se međusobno i čuti, razumjeti, međusobno se uvažiti, potvrditi brigu i poštovanje za oštećene i za njihovu bol, razmijeniti i upoznati međusobno vlastitu ljudskost i svijest o pogrešivosti, objasniti do u detalje sve što se dogodilo i sve što se poduzelo, sve posljedice, ali i sve što se može napraviti da se stanje popravi. I što je prevažno, obećati da će se učiniti sve da se slično ne ponovi u budućnosti.

Međusobno iskreno komuniciranje s oštećenima predstavlja eksplicitni nastavak iskazivanja brige i poštivanja za njih u vrijeme kada su im potrebniji nego ikada. U tom slučaju oni osjećaju da su i bolnica i liječnik uz njih, da ih nisu napustili kada im je najteže.

Uobičajena reakcija bolnice i/ili liječnika u ovakvim situacijama:

• izbjegavanje oštećenog pacijenta i/ili njegove obitelji i nedostupnost
• ne uzvraćanje telefonskih poziva
• građenje čvrstog „zida šutnje“
• uskraćuju se podaci
• nepopustljivo se niječe svaka odgovornost ili krivnja
• prebacuje se odgovornost i krivnju na drugoga

Oštećeni pacijent i/ili njegova obitelj ovo ponašanje bolnice i liječnika percipiraju kao:

• prekid komunikacije
• nebrigu i nepoštivanje
• gubitak povjerenja
• osjećaj napuštenosti
• osjećaj bespomoćnosti
• osjećaj manje vrijednosti
• dvostruku povrijeđenost (greškom i prikrivanjem)
• osjećaj sumnje, ljutnje i nepovjerenja
• žude za odgovorima, za istinom, za iskrenošću
• snažnu motivaciju za podnošenje sudske tužbe – „moram tužiti da bi saznao istinu“

Promjena paradigme

Vrijeme je za promjenu paradigme. I bolnica i liječnici trebaju pacijenta staviti u centar događanja ne samo u vrijeme njegovog liječenja, već i nakon nastupanja komplikacija ili greške pri liječenju. Otkrivanje svih potrebnih podataka oštećenima ključ je očuvanja odnosa liječnik-pacijent. Iskazivanje žaljenja je obavezno u svim slučajevima, a isprike, kada je to potrebno.

Potrebna je široka edukacija i pacijenata i liječnika. Potrebne su akcije usmjerene na njihovom približavanju, umjesto udaljavanju. Potrebno je unaprijediti komunikacijske vještine liječnika, znanja o konfliktima, o iskazivanju empatije, postupanju u teškim emocijama nabijenim situacijama i s „teškim“ ljudima, pregovorima, iskazivanju i snazi žaljenja i isprike.

U medicinskim sustavima potrebno je promovirati i motivirati dobrovoljno otkrivanje i priznanje pogrešaka, umjesto njegovanja klime u kojoj ih je svima koji su ih počinili, to neugodno otkriti. Potrebno je izgraditi sustav otkrivanja, praćenja i otklanjanja pogrešaka i učenja svih na učinjenim pogreškama, kako bi se njihovo pojavljivanje svelo na minimum. Potrebno je educirati javnost i pacijente o radu i uvjetima rada liječnika, bolnica, otvoreno ih informirati o svim detaljima liječenja, tretmana, mogućim komplikacijama. Upoznati ih unaprijed da su greške moguće i da svako liječenje ili zahvat nose određeni rizik. Inzistirati na poštivanju etičkih pravila u smislu njegovanja otvorenog, iskrenog i pravovremenog razgovora s pacijentom i osiguranja pravo na obaviještenost prije i poslije tretmana. Uskladiti prava pacijenata s njihovim dužnostima i odgovornostima za vlastito liječenje, ali i prema liječnicima i drugim zdravstvenim radnicima. Poštovanje, povjerenje i briga mogu se razvijati samo dvosmjerno.

Potrebno je izgraditi sustav ranog otkrivanja, preveniranja i izvansudskog rješavanja konflikata svih vrsta u medicinskom sustavu i u vezi s njim. Potrebno je prihvatiti politiku mirnog rješavanja sporova kao primarnog načina rješavanja nakon neuspjelih pregovora (50% pregovora ne uspijeva) te u sve ugovore unaprijed uključiti klauzule o obveznim pregovorima i medijaciji.

Što učiniti kada se stranke povodom spornog događaja ne mogu dogovoriti?

Parnica

Sudovi su važne institucije za funkcioniranje svakog društva i obavljaju iznimno važnu ulogu. No prije nego se stranke, pa i povodom zdravstvenih sporova, obrate sudovima, trebale bi mnogo više znati o parničnom postupku i što u njemu mogu očekivati. Parnica je netko nazvao civiliziranim ekvivalentom bitke do smrti. U parnici su stranke usmjerene na suprotstavljanje u sporu, na pobjedu i poražavanje protivnika. Parnica je kraj svakog odnosa, proizvodi trajno nepovjerenje i neprijateljstvo. Parnica često predstavlja i životni poslovni neuspjeh. Tegobna je i za sustav, za liječnika te za pacijenta. Dugotrajna je, frustrirajuća, skupa i neizvjesna kada je o ishodu spora riječ. Izvan kontrole je stranaka. One u parnici nisu od centralnog značaja. U centru događanja su pravo, za njih najčešće nerazumljive pravne procedure te pravno relevantna pitanja. Sve što je pravno relevantno, najčešće je za stranke životno nerelevantno. Pravo zato u sporovima ove vrste prečesto izgrađuje nevidljivu branu između liječnika i pacijenta. Parnica nije isključena u zdravstvenim sporovima i ponekad predstavlja jedino moguće rješenje, no ne bi smjela biti prava solucija u sporu.

Medijacija kao najbolje vrijeme u životu jednog spora

Medijacija („in medias“ ili „in the middle“ ili „u sredini“) dobrovoljan je postupak pregovaranja stranaka u sporu potpomognut od strane treće neutralne osobe – medijatora. Medijatora suglasno biraju stranke kao osobu od njihovog povjerenja. Medijator ne može donijeti odluku o sporu. Medijacija je povjerljiva i tajna. Omogućuje sačuvati privatnost pacijenta i liječnika te reputaciju zdravstvene ustanove. Omogućuje samoodređenje stranaka, njihov izbor načina rješenja spora, kontrolu nad postupkom i njegovim rezultatom, kontrolu nad vlastitim sporom, životom i poslovanjem. Stranke su u medijaciji gospodari spora i u njemu aktivno sudjeluju, iznose slobodno i otvoreno svoju stranu priče, koja nužno nije pravno relevantna.

Sve što se kaže u medijaciji ne može se koristiti protiv stranaka ni u jednom drugom postupku. Medijacija se vodi na svima razumljivom jeziku. Osigurava sigurno ozračje za obnovu komunikacije, „teške razgovore“, uzajamno uvažavanje, slušanje i razumijevanje. Stranke vlastitom prisutnošću u medijaciji iskazuju uzajamnu brigu, razumijevanje i poštovanje.

Medijacijski troškovi su daleko manji, jednokratni i podijeljeni. Isključena je neizvjesnost u uspjeh u sporu. Stranke kreiraju vlastito rješenje spora o kojemu ne odlučuju nitko drugi umjesto njih. One same definiraju vlastite standarde pravednosti i kreiraju rješenje prema njihovoj mjeri. Nagodba obnavlja privremeno poremećeni odnos, čuva ga za budućnost i osigurava reputaciju. Stranke dogovoreno dobrovoljno izvršavaju, a nagodba pred medijatorom uz klauzulu ovršnosti ima značaj ovršne isprave (izjednačena je sudskom nagodbom ili pravomoćnom sudskom presudom).

Medijacija nije panacea za sve zdravstvene sporove, međutim, najčešće ima upravo takav učinak. Sudovi strankama u zdravstvenom sporu uvijek stoje na raspolaganju kao alternativa za slučaj da medijaciju ne okončaju nagodbom.